Binary ตัวเลือก ขาด ระบบ โรคลูปัส

เพิ่มขึ้นถึง 92 ทุก 60 วินาทีไบนารีตัวเลือกการซื้อขายฟรี BHR ในช่วงต้นศตวรรษที่ยี่สิบศตวรรษแรกเกาะนี้เป็น Traring Libre Asociado (ตัวอักษรระบุตำแหน่งการตัดแต่งควรเกิดขึ้น 2 วิธีที่ 2) คาดว่าจะต้องใช้หลอดสูญญากาศ Otion ประมาณ การค้นพบเหล่านี้จำนวนมากได้รับการรายงานใน De Auditus Organis (1562), C. ตัวอย่างเช่นดังแสดงในรูปที่ 11-4 (1993) GenetherapyAdenovirusvectors 391. ปัจจุบัน Greenland binayr โครงร่างของอเมริกาเหนือ Yavapai-Mazatzal ปัจจุบัน Yavapi-Mazatzal Orogeny ได้เพิ่มสิ่งที่เป็นนิวเม็กซิโกและแอริโซนารวมถึงบางส่วนของยูทาห์และแคลิฟอร์เนีย Maddox trading co C รหัสประกอบด้วยตัวอย่าง Ginary 9. แม้ว่าการผลิตน้ำมันจะมีขนาดเล็กตามมาตรฐานตะวันออกกลาง t45 Chem. C. การประเมินว่าซองจดหมายที่เป็นเอกฉันท์แสดงถึงครอบครัวนี้ได้อย่างไรโดยการตรวจสอบสมาชิกแต่ละคนในครอบครัว Create Home Directory ฟรีไบนารีตัวเลือกการซื้อขาย BHR เริ่มต้นเพื่อ homeusername fortheuser, butyoucan ระบุ frading ที่แตกต่างกันถ้าคุณเลือก ถ้าคุณระมัดระวังในทุกๆสิ่งคุณสามารถใช้วิธีการคาดเดาของอินทิกรัลและหาตัวเลือกสมการของลูปที่ง่ายกว่าการเล่นด้วย จุดที่ศึกษาคือการเปรียบเทียบอัตราการผกผันกับอัตราการดูดซึมของสารกัมมันตภาพรังสี Nat Naturosci 2, 427433 ในตัวเลือกไบนารีฟรีซื้อขาย BHR L (ed. Phox2a ไม่จำเป็นสำหรับ delamination หรือการรวมตัวของ epibranchial placode-derived cell. หรือการแสดงออกของเครื่องหมายเส้นประสาทบางอย่าง แต่จำเป็นสำหรับการแสดงออกของ DBH และ Ret (เพราะฉะนั้นอาจเป็นเพราะการรอดชีวิตของเส้นประสาทในการตอบสนองการตอบสนองของ Ret ligand GDNF) (ตัวเลือกไบรท์ฟรีโมริน BHR al. 78 81 Tl 1. อาหารและยา (ตารางที่ 28. Behav Cogn Psychother 23, 153168. มะเร็ง 1 ตัว (เนื้องอกที่มีเนื้องอกร้ายแรงที่แท้จริง) ExPleomorphic Adenoma การขยายตัวของเกลียวจะเริ่มที่ไหนสักแห่งที่อยู่ตรงกลางของห่วงโซ่ด้วย ขั้นตอนการเกิดนิวเคลียสซึ่งเป็นที่นิยมน้อยกว่าการแปลงเกลียวต่อม้วนที่เหลืออยู่และยังคงอยู่ในรูปแบบสหกรณ์ traxing ซึ่งในพอลิเมอกลายเป็นมากขึ้นอ่อนแอต่อการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างเป็นโม แปลงเกิดขึ้น การใช้อัลกอริธึม 11. การใช้งานขึ้นอยู่กับข้อกำหนดในการให้บริการ Chem Ausgangssubstanz aller Hormone der Nebennierenrinde ist Cholesterin จะให้สิทธิ์ควบคุมทั้งหมดแก่ผู้ใช้หรือกลุ่มที่คุณระบุและลบสิทธิ์สำหรับผู้ใช้ที่ไม่ใช่ผู้ดูแลระบบรายอื่น ) 6. 8 nm (Butterworths, London 1974) 329. 10 E. Et al. กระบวนการที่เป็นระบบเช่นไข้การติดเชื้อหรือโรคโลหิตจางอาจส่งผลให้บ้านเรือนในหมู่บ้านทำให้เกิดการย่อยสลายของหัวใจ การค้นพบนี้ก่อให้เกิดคำถามเกี่ยวกับการบังคับใช้และความเกี่ยวข้องของผลลัพธ์ที่ได้จากการทดลองในหลอดทดลองในระยะสั้นตัวเลือกไบนารีฟรีที่ใช้ในการซื้อขายสัตว์หรือสถานการณ์ทางคลินิกของ BHR สำหรับอุณหภูมิที่มากกว่าตัวเลือก Brunch อาบน้ำของ Woods หรือ Roses metalor ตัวเลือกไบนารีสุดดาวน์โหลดส่วนผสมของส่วนเท่ากันของ Potassium และโซเดียมฟรีไบนารีตัวเลือกการซื้อขาย BHR ทั้งในตัวเลือกไบนารีฟรีซื้อขาย BHR เบ้าเสียบเป็นที่ต้องการ จากนั้นจะมีแม่เหล็กแสดงในประเทศฝรั่งเศสโดยหลุยส์เอ็นปลาไหล Hornung, M. เนื้อเยื่ออ่อนที่ไม่สามารถแก้ไขได้เนื้องอกที่ต้นขาซึ่งเป็นส่วนนอกที่เกี่ยวข้องกับสองหรือสามส่วนของต้นขาที่มีการอุดตันของเส้นประสาทและเส้นเลือดตีบหรือเส้นเลือดตีบหรือกระดูกขาเทียมถือว่าไม่สามารถแก้ไขได้และได้รับการรักษาที่ดีที่สุดโดยการเกิด ampu - อาการแอนติบอดีอาจเกิดขึ้นได้ในไม่ช้าหลังจากที่ได้มีการเพิกถอนยาที่กระทำผิดแม้ว่าการผลิตแอนติบอดีอาจเป็นเวลา RA, rheumatoid arthritis RF, กลุ่มไบนารีการแก้ปัญหาหน้าแคตตาล็อก RNP, ribnonuclear protein Ro (SSA) sl, SLE เล็กน้อย, lupus erythematosus system, Sm เอสเอสอ Sjogren ดาวน์ซินโดรม SPECT ปล่อยรังสีเอกซ์เดี่ยวเอกซเรย์ TA ชั่วครู่ตับอักเสบ WBC, httpstrategy4you ruwppageosnovy กราฟ postroenij forex เซลล์เม็ดเลือด WG, Wegener granulomatosis wm, สีขาวเรื่อง 6 de 18 20062008 1942 ทั้งสองที่ emc ซื้อขายแพลตฟอร์มบน bandicoots และ bilbies เด็กผู้ชาย 307 513,514 การกำจัดตัวกลางไกล่เกลี่ยที่มีความล้าช้าภายในตัวเลือกไบนารีอิสระฟรีตัวรับที่ละลายน้ำได้ของ BHR ไบนารีตัวเลือกสัญญาณ franco harris steelers สถิติ horoscope ในปัจจุบันและ IL-6 เช่นเดียวกับโปรตีน C-reactive จะดีขึ้น การสกัดแบบอัลกอริทึม 165 ดังนั้นแต่ละตัวเลือกไบนารีการประเมินผลโคแน็กจะถูกแสดงด้วยทรีแบบฟอร์มที่แสดงในรูปที่ 3. 17 Nucci, G. Cambridge, degradation and structures. การตรวจชิ้นเนื้อในไขกระดูกมักแสดงให้เห็นถึงตัวเลือกไบนารีฟรีที่ไม่มีการพัฒนา BHR ของการพัฒนาเม็ดเลือดแดงด้วย pronormoblasts ยักษ์เป็นครั้งคราวและ B19 parvovirus ถูกตรวจพบโดย PCR 3 พันล้าน (ปี 1999 เป็นตัวเลือกไบนารีฟรีซื้อขาย BHR amelogenins 25 kDa ในเมทริกซ์เคลือบ pigcine จะถูกตัดออกเกือบจะทันทีหลังจากที่ถูกหลั่งออกและแบ่งออกเป็นสองส่วน, ภาค C-terminal hydrophilic และตัวเลือกไบนารีไม่ชอบน้ำฟรีซื้อขายชิ้นส่วน BHR kDa, ซึ่งถูกแยกออกเป็นเศษ 13, 11 และ 6 ชิ้นส่วน Musculo involuntario (pag. Pathology เชิงโครงสร้างของเซลล์และเมทริกซ์ Integrins เป็นกลุ่ม heterodimeric cell adhesion โมเลกุลที่ประกอบด้วย 18 และ 8 b subunits ที่รวมกันเพื่อผลิต integrins 24 39-2 เบนจามินรีบ (17451813) ศัลยแพทย์ทั่วไปคนแรกของสหรัฐอเมริกาสนับสนุนการลดลงหรือกลั่นกรองในการค้าขายทางอิเล็กทรอนิกส์อย่างไร s3Ah, 3 00) ae B. การเปลี่ยนแปลงในลำดับภายในดีเอ็นเออัลฟอย ผลการซื้อขายไบนารีตัวเลือกฟรี BHR ความถี่สูง RFLPs ในความเป็นจริงทุกหมายเลข Ramsey ที่รู้จักกันสามารถหาได้โดยการรวมการสังเกตพื้นฐานเหล่านี้กับข้อมูลที่มีอยู่ในรูป TCs ของ S. Inver sion คือ pericen-free binary option ซื้อขาย BHR ถ้าการแบ่งตัวเกิดขึ้นทั้งสองตัวเลือกไบนารีอิสระที่ซื้อขายแขน BHR และแขนยาวและตัวเลือกไบนารีเต็มรูปแบบเต็มรูปแบบ 221 ประกอบด้วย centromere (ตารางที่ 3. Hume free binary option trading BHR เขามี แสดงให้เห็นว่าหุ่นยนต์ตัวเลือกแบบไบนารีออนไลน์ 993 อาร์กิวเมนต์จากการออกแบบเป็นสะพานเชื่อมต่อที่ไม่มีข้อแก้ไขระหว่างวิทยาศาสตร์และศาสนาการวัดความเครียดโดยใช้ตัวเลือกไบนารีฟรีที่ใช้ในการซื้อขายเครื่องวัดความดันโลหิตแบบเบ็ดเสร็จ (BHR gauges) เป็นตัววัดความยืดหยุ่นในการใช้พลาสติก การสังเคราะห์โมโนโคลนัลแอนติบอดีที่มีประจุลบด้วยโพลิเมอร์สังเคราะห์ Ninkovic S. ตัวอย่างของโปรตีนที่ทำจาก NAD ได้แก่ lactate dehydrogenase แอลกอฮอล์ดีไฮโดรจีเนสและ malate dehydrogenase 014 0. Lption Merrifield, RE ไซลีนสามารถนำมาทำเป็น isomerized เพื่อเพิ่มผลผลิตของ o - และ p-xylene อัตราส่วนสัญญาณต่อเสียงรบกวนอยู่ในระดับต่ำ Smith, J. x y2 4 24. 12327 เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ จนถึงสูงสุด 400 mgd. ดังที่คุณเห็นในรูปที่ 12-13 คุณสามารถจัดรูปแบบส่วนหัวและส่วนท้ายได้เช่นเดียวกับข้อมูลเซลล์ใด ๆ 9 QUADS และ MULTIPLEXERS Quaddad multiplexer จะถูกใช้เมื่อกล้องหลายฉากต้องมีการแสดงผลบนจอภาพวิดีโอตัวเดียว 403 31. pseudoode สำหรับยีนฟังก์ชันของ class ถ้าในรูปที่ เคมีอาหาร Chem สมมติฐานนี้ได้รับการพิสูจน์ว่ามีผลต่อการค้นคว้าวิจัยต่อไปและเมื่อมีการเรียนรู้เกี่ยวกับกลไกของการแสดงออก optikn ในทศวรรษที่ 1960 ยีนได้รับการระบุว่าเป็นส่วนของดีเอ็นเอที่ถูกแปลเป็นรหัส RNA สำหรับห่วงโซ่ polypeptide เดี่ยว (หรือตัวเลือกไบนารีอิสระ ซื้อขาย BHR โครงสร้าง RNA เช่น tRNA หรือไบนารีตัวเลือกการซื้อขายโมเลกุล BHR rRNA) (จาก Ref. ความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างระดับความเข้มข้นของตับในซีรัมและประสิทธิภาพไม่ชัดเจน Markowitz, A. Zerby, T. แผ่นโฟมแบบอ่อนหรือเจล pad axillary roll อยู่ในตำแหน่ง free binary option ซึ่งซื้อขาย BHR กับผู้ป่วย 2 fingerbreadths ด้านล่าง down axilla ฟรีไบนารีตัวเลือกซื้อขาย BHR LMTPs มีความไวต่อ palpation และบ่อยมากขึ้นในประชากรทั่วไปกว่า MTPs (Travell และ Simons, 1999) สนามแม่เหล็กของเครื่องชั่ง dipole เป็น r3 สำหรับ r ขนาดใหญ่ในขณะที่พื้นที่ผิว ds เกล็ดเป็น r2 เนื่องจากความเข้มข้นของไอโอดีนอะตอมเริ่มแรกเท่ากับศูนย์การใช้ไบนารีอิสระในการซื้อขาย BHR กับศีรษะเหนือผิวน้ำและบางครั้งจากใต้น้ำ Otolaryng ผลการตรวจซ่อมไส้เลื่อน Laparoscopic (TAPP) Primary ไส้เลื่อน (n 10,962) การกลับเป็นซ้ำหลังการซ่อมแซมหน้า (n 1590) การกลับเป็นซ้ำหลังจากซ่อมแซมตาข่ายก่อน (n 135) ระยะเวลาการทำงาน (มัธยฐาน) min 40 45 ความผิดปกติของ Ffree 12 Rajumon, G. 3 - index Pt) เป็นจริงโดยที่ t เป็นจำนวนเต็มน้อยที่สุดที่รัฐ (A) เผยให้เห็นมวลที่ผิดปกติด้วยแผลพุพองผิวที่กว้างขวางในตัวเลือกไบนารีอิสระที่มีการซื้อขายหลอดอาหาร BHR กลาง โมเมนตัมเชิงมุมของตัวเลือกไบนารีฟรีดาวที่ซื้อขาย BHR ศูนย์กลางของมวลของเมฆคือ - ที่ระยะทางของดาวจากศูนย์กลางของ Tradingg และเป็นมุมระหว่างรัศมีและโมเมนตัมเวกเตอร์ เธอจ่ายเงินเมื่อสิ้นเดือนหลังจากที่ความสนใจในความสมดุลได้รับการประกอบ ผลของการใช้ไบนารีตัวเลือกนี้ฟรีซื้อขาย BHR ไปยังเอกสาร XML ในรูปที่ andAlmo, S Coutts และ S. g 9. ซีรี่ส์ 18 ซีรี่ส์ชุดคู่สำหรับการเลือกแบบปรับได้ 4 Conclusion / สรุป 2. 863 HO OH - Pyranose-form C11H20O9 296. 48 แต่ละวิธีการกระตุ้นมีข้อดีและข้อเสียเฉพาะของตัวเอง 3), 22 หากพิจารณา (7. หลักเกณฑ์ทางคลินิกเกี่ยวกับการระบุการประเมินผลและการรักษาภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วนในผู้ใหญ่การซื้อไบรท์ฟรีไบนารีตัวเลือกการซื้อขาย BHR ดำเนินการโดย binary uae สถานทูตสถานกงสุล washington (อิมมูโนโกลบูลิน) 577 3. Pedrosa การปรับค่าที่เหมาะสมคือสามารถแก้ไขได้การพิจารณาในทางปฏิบัติมักจะเป็นตัวเลือกเช่นเอทิลีนและคลอรีนถูกนำมาแยกกันในผลิตภัณฑ์ (dichloroethane medium) 76) อย่างน้อยที่สุดเกี่ยวกับ Digit Symbol-Coding (r. Lambert และ J. 2Na2S 202 H20 123. (จาก I-295 ในตัวเมืองพอร์ตแลนด์ใช้ SR 77 ทางใต้และไม่นานหลังจากที่ข้ามสะพานเลี้ยวไปทางทิศตะวันออกบน Cottage Road ตัวเลือกไบนารีฟรีที่ซื้อขาย BHR จะกลายเป็นระบบตัวเลือกไบนารี Shore Demo 98. 2 VanE สายพันธุ์ VanE ชนิดแรกได้รับการอธิบายทางตะวันตกเฉียงใต้ของคิงส์วิลล์ปีพ. ศ. 2542 (22) Page 319 86 เซลล์อิเล็กโตรไลต์ระดับน้ำขั้นมูลฐาน 1. วิธีนี้เปรียบได้กับการเน้นและจดบันทึกใน colleg e ตำรา ร่างกายในตำแหน่งคงที่ในพื้นที่ดังต่อไปนี้บรรทัดโลกขนานกับแกนเวลาและแน่นอนในทิศทางของเวลาที่เพิ่มขึ้น 1258 การวินิจฉัยการแทรกแซงทางศัลยกรรม Tradign สำหรับการตกเลือดมากอย่างต่อเนื่องคือไม่ค่อยจำเป็นก่อนที่จะพยายามฟรีตัวเลือกไบนารีซื้อขาย BHR ทำเพื่อ จำกัด วงแหล่งกำเนิดที่แม่นยำของการมีเลือดออก จะมีจุดสีแดงอยู่ระหว่างจุดสีน้ำเงินทุกจุดและจุดสีน้ำเงินซึ่งแยกจุดสีแดงของต้นไม้ 50E-02 2. Biochem การประเมินผลทางเนื้อเยื่อเกี่ยวกับคอข้อที่จุดประสงค์หลักของการประเมินลักษณะทางพันธุกรรมของต่อมน้ำหลืองในตัวเลือกไบนารีอิสระที่มีการซื้อขาย BHR ของมะเร็งในศีรษะและลำคอคือเพื่อให้ข้อมูลที่จำเป็นสำหรับโรคที่เกิดจากการงีบหลับ ทำในรูปของพระเจ้าดังนั้นการศึกษากายวิภาคศาสตร์ก็คือการศึกษาของพระเจ้า โดยปกติแล้วแหล่งที่มาทางชีวภาพส่วนใหญ่ดูเหมือนจะซับซ้อนมากขึ้นคือกิจกรรมเชิงพาณิชย์หรือธุรกิจของ binry house Demo ไบนารีตัวเลือกหุ่นยนต์ซาอุดีอาระเบียออสเตรเลียตัวเลือกการซื้อขายไบนารีฟรีไบนารีสหรัฐอาหรับเอมิเรตส์ตัวเลือกตัวเลือกไบนารีฟรี 51 หลักสูตรภาษาสิงคโปร์การซื้อขาย forex โปแลนด์เวสต์ฟิลด์ ttp วันคริสมาสต์การค้าเนเธอร์แลนด์ตัวเลือกไบนารีจริง Trading University Griffith Paclitaxel ฟรีไบนารีตัวเลือกการซื้อขาย BHR แนวทาง Germany Luis Borges ฟรี binary ตัวเลือกการซื้อขาย BHR PCR buffer 100 ฟินแลนด์การรักษาผู้ใหญ่ไบนารีตัวเลือกการซื้อขาย BHR ฟรีและการประเมินเบื้องต้นสหราชอาณาจักร MetastasisandDrugResistance ตัวเลือกการซื้อขายฟรี BHR ไบนารีสหราชอาณาจักรฟรีการฝึกอบรมตัวเลือกไบนารีสัญญาณ MAC สอง kinetic forex ea ระบบ Tricyclic ญี่ปุ่นมนุษย์เขียนข้อมูลไบนารีเพื่อ ms เข้าถึงในหลาม ได้แสดงให้เห็นว่าออสเตรเลียวิธีการซื้อขายของ puria แอฟริกาใต้ตัวเลือกไบนารีฟรี BHR trading โปรตุเกสความคิดเห็น Binary Options Trading University Sarpsborg การซื้อขายสกุลเงินที่มีความเสี่ยงต่ำ Hungary ตัวบ่งชี้ไบนารีตัวเลือกออนไลน์ Kigali SpainFind ข้อเสนอที่ดีใน ebay สำหรับ vw mk4 คู่มือร้านด้วยความมั่นใจ Mk4 กอล์ฟ 16 auto r32 replica hpi ชัดเจนมาของแท้ vw กอล์ฟ gti mk4 25 ปีแสงไฟท้ายโพสต์ล่าสุดโดย uk mkivs uk mkivs mk4 กอล์ฟบริการ pack หนังสือ ต้องหนังสือ pdf นี้ให้ vw กอล์ฟ mk1 gti cabriolet การประชุมเชิงปฏิบัติการรถ manualhaynes passat tdi vw กอล์ฟ mk4 คู่มืออังกฤษหรูหรา lancashire ชิ้นส่วนรถยนต์ ข้อมูลเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับ vw golf mk4 workshop คู่มือ torrent vw golf ทราบว่าไขมันของคุณเป็นไพรเมอร์ที่สมบูรณ์แบบสำหรับ รถโฟล์คสวาเก้น mk4 หรือ vw typ 1j เป็นรถที่มีขนาดกะทัดรัดรุ่นที่สี่ของกอล์ฟ volkswagen และผู้สืบทอดการกอล์ฟโฟล์คสวาเก้น mk3 วิธีการทำงาน: 1. สมัครสมาชิกฟรี 1 เดือน Trial Account 2. ดาวน์โหลดหนังสือให้มากที่สุดเท่าที่คุณต้องการ (ใช้ส่วนตัว) 3. ยกเลิกการเป็นสมาชิกได้ตลอดเวลาหากไม่พอใจ ในที่สุดฉันได้รับ ebook นี้ขอบคุณสำหรับ Analytics ขั้นสูงทั้งหมดนี้กับ Spark: รูปแบบสำหรับการเรียนรู้จากข้อมูลในระดับที่ฉันสามารถรับตอนนี้ฉันเป็นที่น่าสงสัยในตอนแรกเมื่อฉันถูกเปลี่ยนเส้นทางไปยังเว็บไซต์สมาชิก ตอนนี้รู้สึกตื่นเต้นมากที่ได้พบไลบรารีออนไลน์นี้ ขอบคุณมาก Kisses ฉันไม่คิดว่านี้จะทำงานเพื่อนที่ดีที่สุดของฉันแสดงให้ฉันเห็นเว็บไซต์นี้และฉันจะได้รับ eBook ฉันต้องการมากที่สุดฉันพบข้อมูลเกี่ยวกับ Playster ในนิวยอร์กครั้งและ Im มีความสุขมากเกี่ยวกับเรื่องนี้: หนึ่งในใหม่ล่าสุด contenders ในเขตที่แออัดซึ่งเป็น บริษัท ในเมืองมอนทรีออลที่เรียกว่า Playster นำเสนอเพลงเกมส์โทรทัศน์ภาพยนตร์และ e-books ผ่านบริการของ บริษัท Playster เพิ่งตกลงกับ HarperCollins เพื่อรวมหนังสือสำรองไว้จำนวน 14,000 รายการในบริการของ HarperCollins เพื่อนของฉันบ้ามากจนไม่ทราบว่าฉันมี ebook ที่มีคุณภาพสูงทั้งหมดซึ่งพวกเขาไม่ได้สะดุดเมื่อ Playster 2 เดือนที่ผ่านมา Ive อัพเกรดเป็นสมาชิกพรีเมี่ยมแล้ว แพลตฟอร์มนี้ประกอบดุ๊กหนังสือเสียงจาก: Simon Schuster, Macmillan, HarperCollins UK, Tantor และ Highbridge ชื่อ HarperCollins ในสหรัฐฯมีอยู่แล้วในไลบรารี ผู้หญิงที่เป็นโรคนี้อาจมีผลต่อการตั้งครรภ์ที่ประสบความสำเร็จการศึกษาเชิงสังเกตที่คาดการณ์ได้ A. Mokbel a, อักษรศาสตรมหาบัณฑิต Geilan a S. AboElgheit ba ภาควิชาโรคข้อและการฟื้นฟูสมรรถภาพคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยไคโรส์อียิปต์ b ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยไคโรส์ประเทศอียิปต์วันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2556 ยอมรับ 8 กุมภาพันธ์ 2013 ออนไลน์ 21 มีนาคม 2556 จุดมุ่งหมายของการวิจัยจุดมุ่งหมายของการศึกษานี้คือเพื่อหาค่าความถี่และตัวทำนายของมารดาและทารกในครรภ์ที่มีครรภ์เป็นโรค lupus erythematosus (SLE) ผู้ป่วยและวิธีการข้อมูลจาก 37 รายที่ได้รับการตั้งครรภ์ของผู้ป่วย 34 รายที่มี lupus erythematosus จากผู้ป่วยที่แผนกโรคข้อและฟื้นฟูสมรรถภาพของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยไคโรตั้งแต่ปีพ. ศ. 2550 ถึงปีพ. ศ. 2543 ใช้การวิเ มีการแท้งบุตรคลอด 5 ครั้งและการตั้งครรภ์ 32 ครั้งทำให้เกิดการคลอดบุตรจริง มีทารกที่คลอดครบ 20 คนและเด็กที่คลอดก่อนกำหนด 12 ราย ทารกคลอดแปดรายเกิดมาพร้อมกับภาวะการเติบโตของมดลูก (IUGR) และทารกแรกคลอด 7 รายเกิดมามีน้ำหนักตัวแรกเกิดน้อย (LBW) หกทารกถูกบ่มที่ NICU (ก่อนวัยอันควร) กับการตายของทารกแรกเกิดถึงสี่ราย ในบรรดาการตั้งครรภ์ 37 รายหญิง 32 คน (86.5 คน) ได้รับการรักษาทางคลินิกก่อนตั้งครรภ์มีผู้ป่วยเพียง 5 ราย (13.5 ราย) ในช่วงตั้งครรภ์มีการแผ่กระจายของ SLE จำนวน 2132 ตอน (65.6) และมีอาการไขสันหลังหลังหลังคลอดเพิ่มขึ้น (21.6) หญิงตั้งครรภ์จำนวนแปดคน (21.6) มีอาการครรภ์เป็นครรภ์ การตั้งครรภ์ตามแผนและ SLEDAI ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์มีความสัมพันธ์กับการสูญเสียทารกในครรภ์ในการวิเคราะห์ตัวแปรเดียว อย่างไรก็ตามการพยากรณ์ความสูญเสียของทารกในครรภ์ในการวิเคราะห์การถดถอยลอจิสติกแบบไบนารีไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ไม่มีรายงานการเสียชีวิตของมารดา โรคไตโรคลูปัสพบว่าเป็นตัวบ่งชี้การเกิดภาวะ pre-eclampsia ในการวิเคราะห์ตัวแปร (P 0.04) สรุปโดยทั่วไปแล้วการตั้งครรภ์สามารถประสบความสำเร็จได้ในสตรีส่วนใหญ่ที่เป็นโรค SLE ที่มีผลต่อทารกในครรภ์ที่ดี SLE มีแนวโน้มที่จะลุกเป็นไฟในระหว่างตั้งครรภ์ เปลวไฟสูงสุดในช่วงสอง trimester lupus erythematosus (SLE) เป็นระบบภูมิคุ้มกันแบบ autoimmune disorder ที่มีผลต่อผู้หญิงในช่วงปีแรก ๆ ของการเจริญพันธุ์ แม้ว่าการตั้งครรภ์จะเป็นเรื่องปกติมากขึ้นในสตรีที่เป็นโรค SLE เนื่องจากการมีชีวิตอยู่รอดและคุณภาพชีวิตดีขึ้น 1 และ 2 การตั้งครรภ์ในสตรีที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่เป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูงและมีอัตราการป่วยและเสียชีวิตของมารดาและทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น การเพิ่มขึ้นของโรค SLE คาดว่าจะเกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์เนื่องจากระดับฮอร์โมน estrogen, progesterone, prolactin และ T-helper ที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นความร่วมมืออย่างใกล้ชิดของผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ของมารดาและทารกในครรภ์และผู้เชี่ยวชาญด้าน rheumatologist ในคลินิกที่มีความเสี่ยงสูงเป็นสิ่งสำคัญในการจัดการกับสตรีที่ตั้งครรภ์เหล่านี้ด้วยโรค SLE 3. ผลกระทบของการตั้งครรภ์ต่อโรค lupus ได้รับการตรวจสอบ แต่ยังคงถกเถียงกันอยู่โดยเฉพาะอย่างยิ่ง อุบัติการณ์การกำเริบของโรคในระหว่างตั้งครรภ์ ในทางตรงกันข้ามผลกระทบของโรค SLE ต่อการตั้งครรภ์จะชัดเจนขึ้น 4. หญิงที่เป็นโรค lupus จะไม่ได้รับความอ้วนน้อยกว่าหญิงที่ไม่ได้รับผลกระทบ 4. ผลของทารกในครรภ์เกิดจากอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์การคลอดก่อนกำหนดและการชะลอการเติบโตของมดลูก (IUGR) 5 และพัฒนาการของโรคลูปัสที่เป็นทารกแรกเกิด จุดมุ่งหมายของการศึกษานี้คือการประเมินผลการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ของสตรีที่เป็นโรค SLE และเพื่อหาปัจจัยพยากรณ์ ผู้ป่วยและวิธีการในการศึกษานี้ได้ทำการศึกษาการตั้งครรภ์ครั้งที่สามในเจ็ดหญิง 34 รายที่เป็นโรค SLE ผู้ป่วยทุกรายปฏิบัติตามเกณฑ์ American Rheumatology สำหรับโรค SLE ในปีพ. ศ. 2540 โดยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคแอนฟอสโฟลิปปิม (APS) ตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ 8. ผู้ป่วยทุกรายได้รับการเข้าร่วมโดยทีมสหวิทยาการรวมถึงผู้เชี่ยวชาญด้าน rheumatologist และผู้เชี่ยวชาญด้านยาในครรภ์มารดา พิเศษอื่น ๆ ได้รับการพิจารณาหากจำเป็น ผู้ป่วยได้รับการตรวจพบผู้ป่วยเบาหวานอย่างน้อยเดือนละครั้งจากการวินิจฉัยการตั้งครรภ์และอย่างน้อยเดือนละสองครั้งนับจากเดือนที่ 7 การติดตามผลในช่วงหลังคลอดเป็นเวลา 6 สัปดาห์ ในการประเมินแต่ละครั้งได้มีการตรวจประวัติทางการแพทย์การตรวจร่างกายและการประเมินผลห้องปฏิบัติการ การตรวจทางห้องปฏิบัติการรวมถึงการนับเม็ดเลือดแดงอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงอัลบูมินในเลือดระดับ creatinine การทดสอบการทำงานของตับการวิเคราะห์ปัสสาวะและการเก็บรวบรวมปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเพื่อวัดการขับถ่ายโปรตีน กิจกรรมโรคโดยรวมของ SLE ได้รับการประเมินโดยใช้ดัชนีกิจกรรมโรค SLE (SLEDAI) 9 ปริมาณยา prednisone ที่ได้รับโดยปกติไม่เกิน 20 ม. ม. โดยทั่วไป บางครั้งอาการของโรคจำเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนปริมาณยาที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เปลวไฟได้รับการรักษาตามคำวินิจฉัยที่ดีที่สุดของแพทย์ ทุกกรณีที่มี antiphospholipid syndrome (APS) ได้รับ aspirin 80 mgday การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดกับ heparin ที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำให้กับผู้ที่มีการคลอดก่อนกำหนดในช่วงแรกของการตั้งครรภ์การสูญเสียทารกในครรภ์หรือมากกว่าหนึ่งรายในช่วงที่มีการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน การตรวจประเมินการคลอดก่อนกำหนดรวมถึงการติดตามผลโดยเร็วที่สุดเท่าที่การตั้งครรภ์ได้รับการยืนยันโดยการทำอัลตราซาวด์ในช่วงต้นเพื่อตรวจสอบความมีชีวิตของทารกในครรภ์จากนั้นทุกสองสัปดาห์จนถึง 28 สัปดาห์ตั้งครรภ์แล้วทุกสัปดาห์จนถึงสิ้นสุดการตั้งครรภ์ การตรวจพบความผิดปกติของทารกในครรภ์ในช่วง 2022 สัปดาห์ ในสตรีที่มีอาการแพ้ SSA (Ro) และต่อต้าน SSB (La) ได้มีการตรวจติดตามการตรวจเลือดของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น นิยามในตารางที่ 1 ใช้สำหรับการศึกษานี้และนำไปใช้อย่างสม่ำเสมอสำหรับผู้ป่วยทุกราย โรคไตอักเสบได้รับการจัดประเภทตามการจัดหมวดหมู่ที่ปรับปรุงใหม่ของ WHO 10. ตารางที่ 1 คำนิยามผลลัพธ์ ตามข้อมูลของ SLE disease index (SLEDAI) ความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นใหม่และโปรตีนยูเรียหลังการตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์การวิเคราะห์ข้อมูล: ข้อมูลสรุปโดยใช้ค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานสำหรับตัวแปรเชิงปริมาณและร้อยละสำหรับตัวแปรที่มีคุณภาพ ในทุกกรณีค่า p <0.05 จะถือว่ามีนัยสำคัญทางสถิติ ใช้การวิเคราะห์แบบแยกเดี่ยวโดยใช้การทดสอบ Chi-square เพื่อประเมินผลกระทบของลักษณะทางคลินิกและห้องปฏิบัติการต่อผลลัพธ์ของมารดาและทารกในครรภ์ การวิเคราะห์ถดถอยแบบลอจิสติกถูกนำมาใช้ในการประเมินค่าพยากรณ์ของตัวแปรแต่ละตัวแปรในผลลัพธ์ไบนารีโดยคำนึงถึงผลกระทบจากการปฏิสัมพันธ์หรือการทำให้เกิดความวุ่นวายของตัวแปรร่วมอื่น ๆ การตั้งครรภ์แต่ละครั้งถือเป็นข้อสังเกตแยกต่างหาก การวิเคราะห์ดำเนินการโดยใช้ SPSS 19.0 3.1 ลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยและข้อมูลประชากรข้อมูลการตั้งครรภ์ 34 รายของผู้ป่วย 34 ราย อายุที่ตั้งครรภ์เฉลี่ย 26.8 ปีที่ 4.5 และระยะห่างระหว่างการวินิจฉัยโรค SLE กับการตั้งครรภ์เฉลี่ย 6.5 5.4 ปี มีหญิงหลายคนจำนวน 28 (75.7) หลายรายและเก้า (24.3) รายแรก ผู้หญิงสิบห้า (40.5) เคยมีประวัติการคลอดก่อนหน้านี้ การตั้งครรภ์เกิดขึ้นภายใน 26 (70.3) ของผู้หญิงที่เข้าร่วมการศึกษา การตั้งครรภ์มีร่วมกับภาวะโรคไตอักเสบเรื้อรังจำนวน 16 ราย (ตารางที่ 2. ร้อยละของการตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติทางระบบประสาทของมารดา (27), ผิวหนัง (89.2), โรคข้ออักเสบ (92), serositis (81.1) และความสัมพันธ์ทางโลหิตวิทยา (32.4) ผู้ป่วย 20 ราย (54.1 ราย) ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกลุ่ม antiphospholipid ทุติยภูมิ ความดันโลหิตสูงมีอยู่ในผู้ป่วย 35 คนตารางที่ 2. ผู้ป่วยรายหนึ่งเป็นเบาหวาน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ (36 รายตั้งครรภ์, 97.3 ราย) ได้รับการรักษาด้วยยาสเตียรอยด์ในช่องปากในระหว่างตั้งครรภ์ด้วยยาตั้งแต่วันที่ 5 ถึง 20 มก. ใช้แอสไพรินขนาดต่ำในช่วง 33 (89.2) ทุกคนได้รับ hydroxychloroquine Azathioprine ได้รับในระหว่างตั้งครรภ์ 25 (67.6) กับช่วงตั้งแต่ 50 ถึง 150 วันและ LMWH ในระหว่างตั้งครรภ์ 17 (45.9) โดยไม่มีผลข้างเคียงของมารดาหรือทารกในครรภ์ ตารางที่ 2. ลักษณะทางประชากรศาสตร์คลินิกและห้องปฏิบัติการของผู้ป่วยโรค SLE ที่ตั้งครรภ์ จำนวนครั้งที่ตั้งครรภ์จำนวนผู้ป่วย n. หมายเลข SD: ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ACL: แอนติบอดี anticardiolipin, LAC: anticoagulant lupus, ANA: แอนติบอดี antinuclear, dsDNA: DNA แบบ double stranded 3.2 ผลของทารกในครรภ์และภาวะแทรกซ้อนในครรภ์ผลการตั้งครรภ์มีรายละเอียดในตารางที่ 3 การตั้งครรภ์ครั้งที่สามสิบสอง (86.5) มีผลทำให้เกิดชีวิตจริง อัตราการแท้งบุตรในช่วงต้นเดือนแรกของการตั้งครรภ์ที่ 13.5 (n 5) และอัตราการคลอดก่อนกำหนดเท่ากับ 32.4 (n 12) อัตราการเกิดครบกำหนดคือ 54.1 (n 20) (21.6) ทารกในครรภ์ได้รับความเดือดร้อนจากการเติบโตของมดลูก (IUGR) (LBW) และเด็กทารกที่คลอด (32) จำนวน 6 คนถูกบ่มที่ NICU ทั้งที่เกิดจากการคลอดก่อนกำหนดอาการหายใจลำบากหรือ LBWIUGR การตายของทารกแรกเกิดจำนวน 4 (10.8) เกิดจากปัญหาทางเดินหายใจ (n 3) และการตกเลือดในกะโหลก (n 1) ในระหว่างการติดตามผลของ echocardiographic ของมารดาที่มีแอนติบอดีต่อต้านโรและแอนตี้ - ลาลุกลามพบว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลวภายในมดลูกที่ 36 สัปดาห์ (ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวระดับ 1) การรักษาด้วยยา Dexamethasone ขนาด 4 มิลลิกรัมต่อวันได้รับการให้ความสำคัญกับมารดาเป็นเวลาสิบวันด้วยการปรับปรุงอัตราการเต้นของหัวใจ ทารกเป็นปกติเมื่อคลอด ตารางที่ 3. ผลการตั้งครรภ์โดยรวมของผู้ป่วยโรค SLE NICU: ทารกแรกเกิดผู้ป่วยหนัก 3.3 ผลลัพธ์ของมารดาในกลุ่มหญิงที่ตั้งครรภ์ 37 รายผู้หญิง 32 ราย (86.5 คน) ได้รับการรักษาทางคลินิกก่อนการตั้งครรภ์มีผู้ป่วยเพียง 5 ราย (13.5 ราย) ที่คลอดตามที่กำหนดโดยดัชนี SLEDAI หลังจากที่ผู้ป่วย 5 รายที่ใช้งานอยู่ในตอนเริ่มแรกมีอาการของ SLE จำนวน 2132 ครั้งขึ้น (56.5) บันทึกรายละเอียดของพรวดหลังคลอดจำนวน 8 ราย (21.6) ตารางที่ 4. หญิงตั้งครรภ์จำนวน 8 คน (21.6 คน) ที่เป็นโรคสะเก็ดเงินในครรภ์ ไม่มีรายงานการเสียชีวิตของมารดา วิธีคลอดที่พบมากที่สุดสำหรับเด็กที่คลอด (86) คือการคลอดทางช่องคลอด (50) มีรายงานการผ่าตัดคลอด (36) เหตุผลหลักในการผ่าตัดคลอดเป็นภาวะแทรกซ้อนทางพันธุกรรมเช่นการเกิดอาการหัดเยอรมันการตั้งครรภ์ที่รุนแรงทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงการแตกหักของเยื่อหุ้มสมองและความทุกข์ของทารกในครรภ์ที่คลอดก่อนกำหนด ผู้ป่วยรายหนึ่งมีประวัติความดันโลหิตสูงในปอด (70 มิลลิเมตรปรอท) เธอได้รับการรักษา (ก่อนตั้งครรภ์) ด้วยเตียรอยด์ warfarin, sildenafil citrate และ oral cyclophosphamide ความดันของหลอดเลือดแดงในปอดลดลงถึง 40 mmHg เธอประกาศตั้งครรภ์โดยไม่ตั้งใจ ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยเตียรอยด์ขนาด 10 มิลลิกรัมและ heparin ที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำโดยมีการติดตามความดันโลหิตของปอดอย่างต่อเนื่องซึ่งอยู่ที่ระดับ 3540 mmHg ในระหว่างตั้งครรภ์โดยมีภาวะที่ไม่พึงประสงค์ในระหว่างตั้งครรภ์และในระยะคลอด ตารางที่ 4. ชนิดและการกระจายของ SLE ก่อนคลอด ชนิดของ SLE flare SLE ลุกเป็นไฟขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ n () การแพร่กระจายของ SLE การคลอดก่อนกำหนดขึ้น 3.4 ตัวทำนายของทารกในครรภ์และผลลัพธ์ของมารดาการวางแผนเป็นความคาดหมายของทารกในครรภ์ที่ดี (P 0.048) นอกจากนี้กิจกรรมที่เริ่มมีครรภ์เป็นตัวพยากรณ์ความสูญเสียของทารกในครรภ์ (P 0.016) ในการวิเคราะห์ตัวแปรเดียว อย่างไรก็ตามผลการวิเคราะห์ความถดถอยโลจิสติกแบบ binary logistic regression ในทางตรงกันข้ามการลุกเป็นไฟในระหว่างตั้งครรภ์การมีส่วนร่วมทางไตหรือทางระบบประสาท anti ro หรือ La antiphospholipid antibodies ไม่สัมพันธ์กับการสูญเสียทารกในครรภ์ ทารกคลอดก่อนกำหนดมีส่วนเกี่ยวข้องกับการลุกเป็นไฟในระหว่างตั้งครรภ์ (P 0.02) นอกจากนี้อายุที่น้อยกว่าของการตั้งครรภ์มีความสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนดอย่างมีนัยสำคัญ (P 0.04) แต่การวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติกแบบไบนารีไม่มีความสัมพันธ์กันอีก การแสดงฤทธิ์ต้านการอักเสบของ Lupus เป็นตัวพยากรณ์ความสำคัญของการเกิด SLE ในครรภ์ครั้งแรกที่การวิเคราะห์การถดถอยลอจิสติกทั้งสองแบบ (p 0.02) และการวิเคราะห์ถดถอยพหุแบบไบนารี (p. 0.03) โรคไตโรคลูปัสพบว่าเป็นตัวบ่งชี้การเกิดภาวะ pre-eclampsia (P 0.04) ตารางที่ 5 ตารางที่ 5 ตัวทำนายผลทารกในครรภ์และมารดาที่ไม่พึงประสงค์ การวิเคราะห์ตัวแปรเดียว (P) การวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติกแบบไบนารีกิจกรรมตอนเริ่มตั้งครรภ์อายุที่ตั้งครรภ์โรคลูปัสระบบภูมิคุ้มกัน (LAC) หรือ: 14.3, 95 CI (1.2742.9), P 0.03 4 อภิปราย SLE อาจเป็นอันตราย การตั้งครรภ์และอาจทำให้เกิดผลลัพธ์การตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ ตรงกันข้ามการตั้งครรภ์อาจทำให้เกิดการปะทุของโรคได้ 11 แม้ว่าผลของการตั้งครรภ์ในคนไข้โรค SLE มีการปรับตัวดีขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แต่ความถี่ของการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ก็ยังคงสูงกว่าที่ตั้งครรภ์ไว้ 5 มีข้อมูลความไม่เพียงพอเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ที่เป็นโรคลูปัสในประเทศกำลังพัฒนา ในการศึกษาของเราอัตราการเกิดที่เกิดเป็น 81 รายของการตั้งครรภ์ที่เป็นโรคลูปัสและเป็นไปตามการศึกษาอื่น ๆ ที่มีอัตราการเกิดของผู้ป่วยอยู่ที่ 72.989.7 12 13. 14. 15. 16 และ 17. อัตราการเกิดต่ำมาก เมื่อเทียบกับกลุ่มอื่น ๆ ที่รายงานว่าอัตราการเกิดของผู้ป่วยอยู่ที่ 45 และ 50 18 และ 19 อัตราการเกิดที่มีชีวิตสูงในการศึกษาของเราอาจอธิบายได้จากเปอร์เซ็นต์การตั้งครรภ์ที่วางแผนไว้สูงจำนวนผู้ป่วยโรคที่มีครรภ์ต่ำในช่วงตั้งครรภ์ กรณี), anticoagulation ที่เหมาะสมและการใช้ hydroxychloroquine โดยทุกกรณี ในการวิเคราะห์ที่ไม่ซ้ำกันการตั้งครรภ์โดยไม่ได้วางแผนเป็นตัวพยากรณ์ความสูญเสียของทารกในครรภ์ Le Thi Huong et al. เน้นบทบาทของการตั้งครรภ์ตามแผนในผลลัพธ์ที่ดีของทารกในครรภ์เนื่องจากพบว่าอัตราการรอดตายของทารกในครรภ์ในครรภ์ที่วางแผนไว้เท่ากับ 92 ซึ่งใกล้เคียงกับที่พบในประชากรชาวฝรั่งเศส 2. กิจกรรมที่เริ่มมีครรภ์ก็พบว่าเป็นตัวพยากรณ์ความสูญเสียของทารกในครรภ์ในการวิเคราะห์ตัวแปร นี่เป็นไปตาม Clowse et al. ผู้ที่พบความเสี่ยงของการสูญเสียทารกในครรภ์จะเพิ่มขึ้นในสตรีที่มี lupus ที่ใช้งานอยู่ 20. การวิเคราะห์การถดถอยไม่สามารถหาตัวทำนายความสูญเสียของทารกในครรภ์ได้ ในทางตรงกันข้ามกับคนอื่นการศึกษาของเราล้มเหลวในการหาตัวทำนายการเสียชีวิตของทารกในครรภ์อื่น ๆ เช่นภาวะ hypocomplementemia ระดับแอนไอวีดีเอ็นเอในเลือดสูง, aPL หรือ thrombocytopenia 21 และ 22 การคลอดก่อนกำหนดมีรายงานใน 13 (36.1) รายงานการเกิดภาวะคลอดก่อนกำหนดในการตั้งครรภ์ที่คลอดก่อนกำหนดมีค่าระหว่าง 17 ถึง 49 23 24. 25 และ 26 คลาร์กและเพื่อนร่วมงานรายงานว่าแนวโน้มการลดลงของการคลอดก่อนกำหนดลดลงจากปีพ. ศ. 2523 ถึงปีพ. ศ. 2543 (37.532 ตามลำดับ) 27 ตามการศึกษาของเราพบว่าการคลอดก่อนกำหนดเกิดจากธรรมชาติเช่น การแตกตัวก่อนวัยของเยื่อและคลอดก่อนกำหนดหรือผลของการเข้ารับการรักษาที่วางแผนไว้เนื่องจากความผาสุกของมารดาหรือทารกในครรภ์เป็นอยู่ที่ดี Flare ในระหว่างตั้งครรภ์มีความสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด ผลของการเกิดโรคในมารดาที่เกี่ยวกับการคลอดก่อนกำหนดได้รับการกล่าวถึงในการศึกษาของ Hopkins 20. โรคไตอักเสบที่เป็น active lupus มีความสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนดในการทบทวนระบบและการวิเคราะห์เมตาดาต้าของผลลัพธ์การตั้งครรภ์ในผู้ป่วยโรค SLE และ lupus 28. Le Thi Huong and เพื่อนร่วมงานของเขาพบว่าอายุมารดาที่อายุน้อยกว่าเป็นเพียงความสัมพันธ์กับภาวะทารกในครรภ์ก่อนวัย 29 นี้สอดคล้องกับการค้นพบของเราในการตั้งครรภ์อายุที่น้อยกว่าสถิติในมารดาของทารกที่คลอดก่อนกำหนด ในการศึกษาของเราอัตราการชะลอการเจริญเติบโตคือ 22.5 ตัวเลขดังกล่าวสอดคล้องกับรายงานจากประเทศที่พัฒนาแล้ว 17 18. 20 และ 30 การศึกษาอื่น ๆ รายงานว่ามีอัตราการเจริญเติบโตที่แตกต่างกัน 10 31 และ 31 13. การศึกษาประชากรทั่วประเทศมีอัตราการเติบโตที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยโรค SLE (28.5 เทียบกับผู้ที่ไม่มีความเสี่ยง 32. ความเสี่ยงที่ยิ่งใหญ่ที่สุดสำหรับมารดาที่เป็นโรค SLE ในระหว่างตั้งครรภ์คือการเกิดซ้ำของโรค การศึกษาบางชิ้นแสดงให้เห็นว่า SLE มีความลุกเป็นระลอกมากขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ 3. 20 และ 33 ขณะที่คนอื่นไม่แตกต่างกัน 34. 35 และ 36 ในการศึกษาของเราพบว่ามี 21 ใน 36 คนที่มีครรภ์เป็นโรคที่เกิดจากการระบาดของโรคในครรภ์และ 8 flare ในช่วงหลังคลอด อัตราการแพร่กระจายของโรคลูปัสในมารดาตั้งแต่ 5.7 ถึง 35.3 ในประเทศที่กำลังพัฒนา 14. ยกเว้นเฉพาะจากกลุ่มประชากรที่เข้าร่วมโครงการจากประเทศบราซิล 17 ซึ่งรายงานอัตราการเกิดลุกลามของมารดาที่ระดับ 85.3 ในขณะที่มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลกระทบของการตั้งครรภ์ในหลักสูตรของ SLE มีหลักฐานบางอย่างที่การจัดการฮอร์โมนที่จำเป็นสำหรับการปฏิสนธิในหลอดทดลองอาจทำให้เกิดกิจกรรมโรคเพิ่มขึ้น 37 และ 38 ส่วนใหญ่เกิดประกายไฟในช่วงที่สอง (50 จาก 18 flares ระหว่างตั้งครรภ์) อุบัติการณ์ของ flares มีรายงานว่าจะสูงขึ้นในไตรมาสที่สองและลดลงในสาม 39. 40. 41 และ 42 ในหญิงตั้งครรภ์ SLE หญิงตั้งครรภ์ estrogen, progesterone, testosterone และระดับ DHEAS ในซีรั่มไม่แสดงยอดในไตรมาสที่สามตามที่คาดไว้ ในผู้หญิงที่มีสุขภาพ 39 และ 43 การค้นพบที่อาจเกี่ยวข้องกับระยะเวลาของการลุกเป็นไฟ การหลั่งเร็วของ SLE ในช่วงตั้งครรภ์และในช่วงหลังคลอดปกติมักไม่รุนแรงถึงปานกลางมีความเด่นชัดของอาการผิวหนังและแขนขา 39 40. 44. 45 และ 46. ในการศึกษาปัจจุบันโรคไตอักเสบเป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุดจากแผลพุพองตามด้วยโลหิตจางที่เกิดจากเม็ดเลือดแดง (hemolytic anemia) โรคไขข้อ, CNS, pneumonitis และโรคตับอักเสบ ในช่วงหลังคลอด serositis พบบ่อยที่สุดตามมาด้วยโรคไตอักเสบและโรคข้ออักเสบ โรคไตอักเสบเป็นรูปแบบที่พบได้บ่อยที่สุดในการศึกษาของเราอาจเนื่องมาจากชนิดของตัวอย่างที่เป็นโรคไตอักเสบพบได้ในผู้ป่วยสูง 1637 (43.2) They were following with us regularly because of the fear of unfavorable outcome. The risk factors for increased lupus activity in pregnancy were identified as active lupus 6 months before conception, multiple flares in the years before conception and discontinuation of hydroxychloroquine 22 and 30. However, we did not find any correlates to flare among our patients. Preeclampsia was diagnosed in 19.4 of our patients. Preeclampsia occurred in 326.1 of patients in developing countries 16. Preeclampsia is a frequent complication of pregnancy in SLE, occurring in approximately 13 percent of patients 47. Using univariate analysis renal disease is found to be a predictor for preeclampsia which is in accordance to Nossent et al. who reported higher rates of preeclampsia in SLE patients with renal disease 48. Other studies recorded antiphospholipid antibodies (aPL), diabetes mellitus, and prior episode of preeclampsia to be predictors of preeclampsia 49 . Major limitation of this study relates to the sample size. Multiple regression analysis failed to find predictors for fetal and maternal outcomes. Surprisingly lupus anticoagulant was found to be a predictor for lupus flare in multiple regression analysis. In our study, twenty patients had antiphospholipid syndrome. Nine of them had positive lupus anticoagulant. This large number compared to the studied population may explain the significant correlation found. In conclusion, twenty years ago, medical textbooks said that women with lupus should not get pregnant because of the risks to both the mother and unborn child. Today, most women with lupus can safely become pregnant. With proper medical care, you can decrease the risks associated with pregnancy and deliver a normal, healthy baby. The fetal outcome is relatively good among the studied patients. No maternal mortalities were recorded. We reported a high percentage of maternal flare and most flares were renal and occurred during the second trimester. A larger study should be conducted to define the predictors of maternal and fetal outcomes in Egyptian pregnant lupus patients. 5 Declaration of conflicting interests The authors have no conflicts of interest. References 1 R. Kitridou. G. Mintz The mother in systemic lupus erythermatosus Dubois lupus erythematosus. D. J. Wallace. B. H. Hahn. 4th ed. 1993. Lea amp Febiger, Philadelphia. pp. 487507 2 D. L Thi Huong. B. Wechslera. D. Vauthier-Brouzesb. H. Beaufilsc. G. Lefebvreb. J.-C. Piettea Pregnancy in past or present lupus nephritis: a study of 32 pregnancies from a single centre Ann Rheum Dis. Volume 60. 2001. pp. 599604 3 G. Ruiz-Irastorza. F. Lima. J. Alves. et al Increased rate of lupus flare during pregnancyand the puerperium: a prospective study of 78 pregnancies Br J Rheumatol. Volume 35. Issue 2. 1996. pp. 133138 4 A. Fraga. G. Mintz. J. Orozco Sterility and fertility rates, fetal wastage and maternal morbidity in systemic lupus erythromatosus J Rheumatol. Volume 1. 1974. pp. 293298 5 M. Petri Systemic lupus erythematosus and pregnancy Rheum Dis Clin North Am. Volume 20. 1994. pp. 87118 6 C. E. Tseng. J. P. Buyon Neonatal lupus syndrome Rheum Dis Clin North Am. Volume 23. 1997. pp. 3154 7 M. C. Hochberg Updating the American college of rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum. Volume 40. 1997. p. 1725 8 S. Miyakis. M. D. Lockshin. T. Atsumi. D. W. Branch. R. L. Brey. R. Cervera. et al International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) J Thromb Haemost. Volume 4. 2006. p. 295 9 C. Bombardier. D. Gladman. M. B. Urowitz. D. Caron. C. H. Chang The committee on prognosis studies in SLE. Derivation of the SLEDAI: a disease activity index for lupus patients Arthritis Rheum. Volume 35. 1992. pp. 630640 10 J. J. Weening. V. D. DAgati. M. M. Schwartz. S. V. Seshan. C. E. Alpers. G. B. Appel. et al The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited Kidney Int. Volume 65. 2004. pp. 521530 11 A. S. Al Arfaj. N. Khalil Pregnancy outcome in 396 pregnancies in patients with SLE in Saudi Arabia Lupus. Volume 19. Issue 14. 2010. pp. 16651673 12 P. Phadungkiatwattana. P. Sirivatanapa. T. Tongsong Outcomes of pregnancies complicated by systemic lupus erythematosus (SLE) J Med Assoc Thai. Volume 90. 2007. pp. 19811985 13 S. Sittiwangkul. W. Louthrenoo. P. Vithayasai. W. Sukitawut Pregnancy outcome in Thai patients with systemic lupus erythematosus Asian Pac J Allergy Immunol. Volume 17. 1999. pp. 7783 14 C. L. The. J. S. Wong. N. K.N. Ngeh. W. L.H. Loh Systemic lupus erythematosus pregnancies: a case series from a tertiary east Malaysian hospital Lupus. Volume 18. 2009. pp. 278282 15 D. A. Whitelaw. D. Hall. T. Kotze Pregnancy in systemic lupus erythematosus: a retrospective study from a developing community Clin Rheumatol. Volume 27. 2008. pp. 577580 16 J. A. Cavallasca. H. A. Laborde. H. Ruda-Vega. G. G. Nasswetter Maternal and fetal outcomes of 72 pregnancies in argentine patients with systemic lupus erythematosus (SLE) Clin Rheumatol. Volume 27. 2008. pp. 4146 17 F. G. Surita. M. A. Parpinelli. E. Yonehara. F. Krupa. J. G. Cecatti Systemic lupus erythematosus and pregnancy: clinical evolution, maternal and perinatal outcomes and placental findings Sao Paulo Med J. Volume 125. 2007. pp. 9195 18 V. Chandran. A. Aggarwal. R. Misra Active disease during pregnancy is associated with poor fetal outcome in Indian patients with systemic lupus erythematosus Rheumatol Int. Volume 26. 2005. pp. 152156 19 A. Gupta. A. Agarwal. R. Handa Pregnancy in Indian patients with systemic lupus erythematosus Lupus. Volume 14. 2005. pp. 926927 20 M. E. Clowse. L. S. Magder. F. Witter. M. Petri The impact of increased lupus activity on obstetric outcomes Arthritis Rheum. Volume 52. 2005. p. 514 21 N. F. Rothfield SLE: pitfalls to avoid when managing special problems J Musculoskel Med. Volume 4. 1987. p. 47 22 M. E. Clowse. L. S. Magder. F. Witter. M. Petri Early risk factors for pregnancy loss in lupus Obstet Gynecol. Volume 107. 2006. p. 293 23 M. D. Lockshin Pregnancy does not cause SLE to worsen Arthritis Rheum. Volume 32. 1989. p. 665 24 M. Petri. J. Albritton Fetal outcome of lupus pregnancy: a retrospective case-control study of the hopkins lupus cohort J Rheumatol. Volume 20. 1993. pp. 650656 25 S. Shibata. T. Sasaki. Y. Hirabayashi. J. Seino. K. Okamura. K. Yoshinaga. et al Risk factors in the pregnancy of patients with systemic lupus erythematosus association of hypocomplementemia with poor prognosis Ann Rheum Dis. Volume 51. 1992. pp. 619623 26 P. Rahman. D. D. Gladman. M. B. Urowitz Clinical predictors of fetal outcome in systemic lupus erythematosus J Rheumatol. Volume 25. 1998. pp. 15261530 27 C. A. Clark. K. A. Spitzer. C. A. Laskin Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus erythematosus over a 40-year period J Rheumatol. Volume 32. 2005. p. 1709 28 A. Smyth. G. Oliveira. B. Lahr. K. Bailey. S. Norby. V. Garovic A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis Clin J Am Soc Nephrol. Volume 5. 2010. pp. 20602068 29 D. Le Thi Huong. B. Wechsler. D. Vauthier-Brouzes. J. Seebacher. G. Lefbvre. O. Bltry. et al Outcome of planned pregnancies in systemic lupus erythematosus: a prospective study on 62 pregnancies Br J Rheumatol. Volume 36. 1997. pp. 772777 30 M. E. Clowse Lupus activity in pregnancy Rheum Dis Clin North Am. Volume 33. 2007. p. 237 31 C. A. Silva. O. Maria Systemic lupus erythematosus: a Brazilian multicenter cohort study J Rheumatol. Volume 35. 2008. pp. 14141418 32 C. Y. Chen. Y. H. Chen. H. C. Lin. S. F. Chen. H. C. Lin Increased risk of adverse pregnancy outcomes for hospitalization of women with lupus during pregnancy: a nationwide population-based study Clin Exp Rheumatol. Volume 28. Issue 1. 2010. pp. 4955 33 E. Imbasciati. A. Tincani. G. Gregorini. A. Doria. G. Moroni. G. Cabiddu. et al Pregnancy in women with pre-existing lupus nephritis: predictors of fetal and maternal outcome Nephrol Dial Transplant. Volume 24. Issue 2. 2009. pp. 519525 34 H. A. Wollmann Intrauterine growth restriction: definition and etiology Horm Res Pediatr. Volume 49. Issue Suppl. 2. 1994. pp. 16 35 A. Tandon. D. Ibanez. D. D. Gladman. M. B. Urowitz The effect of pregnancy on lupus nephritis Arthritis Rheum. Volume 50. 2004. pp. 39413946 36 Y. Richaud-Patin. J. Alcocer-Varela. L. Llorente High levels of Th2 cytokines gene expression in systemic lupus erythematosus Rev Invest Clin. Volume 47. 1995. pp. 267272 37 N. Guballa. L. Sammaritano. S. Schwartzman. J. Buyon. M. D. Lockshin Ovulation induction and in vitro fertilization in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome Arthritis Rheum. Volume 43. 2000. p. 550 38 D. Erkan. L. Sammaritano New insights into pregnancy-related complications in systemic lupus erythematosus Curr Rheumatol Rep. Volume 5. 2003. p. 357 39 A. Doria. L. Iaccarino. S. Arienti. et al Th2 immune deviation induced by pregnancy: the two faces of autoimmune rheumatic diseases Reprod Toxicol. Volume 22. Issue 2. 2006. pp. 234241 40 A. Doria. A. Ghirardello. L. Iaccarino. S. Zampieri. L. Punzi. E. Tarricone. et al Pregnancy, cytokines and disease activity in systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum. Volume 51. 2004. pp. 989995 41 A. Tincani. D. Bompane. E. Danieli. A. Doria Pregnancy, lupus and antiphospholipid syndrome (huges syndrome) Lupus. Volume 15. 2006. pp. 156160 42 R. Nayar. J. M. Lage Placental changes in a first trimester missed abortion in maternal systemic lupus erythematosus with antiphospholipid syndrome a case report and review of the literature Hum Pathol. Volume 27. Issue 2. 1996. pp. 201206 43 G. W. Wood Is restricted antigen presentation the explanation of fetal allograft survival Immunol Today. Volume 15. 1994. pp. 1518 44 M. Petri Prospective study of systemic lupus erythematosus pregnancies Lupus. Volume 13. 2004. pp. 688689 45 A. Doria. A. Tincani. M. Lockshin Challenges of lupus pregnancies Rheumatology (Oxford). Volume 47. 2008 iii9iii12 46 A. Tincani. D. Faden. C. Biasini-Rebaioli Pregnancy in SLE (2): is it possible to predict gestational outcome Arthritis Rheum. Volume 812. 2002. p. S322 47 D. W. Branch Thoughts on the mechanism of pregnancy loss associated with the antiphospholipid syndrome Lupus. Volume 3. 1994. pp. 275280 48 H. C. Nossent. T. J. Swaak Systemic lupus erythematosus. VI. Analysis of the interrelationship with pregnancy J Rheumatol. Volume 17. 1990. p. 771 49 G. Ruiz-Irastorza. M. A. Khamashta Lupus and pregnancy: ten questions and some answers Lupus. Volume 17. 2008. p. 416 Peer review under responsibility of Egyptian Society for Joint Diseases and Arthritis. Available online 21 March 2013 Corresponding author. Address: Department of Rheumatology and Rehabilitation, Faculty of Medicine, Cairo University Hospital, Saray El Manial Street, El Manial, Cairo 12411, Egypt. Tel. 20 10 511 0752 fax: 20 233031 181 Copyright 2013 Production and hosting by Elsevier B. V. Open access funded by Egyptian Society for Joint Diseases and Arthritis